2023年厦门市医保基金监管工作情况通报了2023年全国检查核查75万家医药机构，处理 36.3万家，追回医保基金171.5亿元。会议明确要持续强化基金监管高压态势，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题“探照灯”作用要持续加大欺诈骗保打击力度,联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，发挥好全覆盖日常监督检查“以查促改”作用。

　　一、医保欺诈骗保典型案例：厦门思明***口腔门诊部就诊行为异常的线索。通过数据分析、调阅监控、比对信息，经初步调查发现该机构存在医保诊疗项目超量收费、虚假诊疗等违法违规行为，部分参保人存在未实际到场就诊、未进行实际诊疗及实际诊疗时长不足等情况，涉嫌相互勾结欺诈骗保，移交公安部门。

　　二、2022年10月，医保部门在日常监管工作中，获悉集美**综合医院存在“拉人头”进行中医理疗并回馈金钱或物质的线索通过数据分析、监控筛查、现场检查、询问参保人等方式，初步调查发现该机构涉嫌欺诈骗保。医保部门对该机构采取中止医保服务协议的稽核处理措施，并将该线索移交公安部门立案侦查。经查，该机构组织医院门诊医师，伙同部分参保人员通过虚构病史、虚假就医、虚开诊疗项目等方式骗取医保统筹基金。本案已移交公安机关。

　　三、2023年全市医保监管发现问题：主要存在不规范诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保支付范围和其它违规行为等问题。医院各科认真组织临床科室按照年度省、市医保飞行检查内容落实、整改，提升医保管理水平，严格管理制度，遵守医保法律法规及相关政策，确保医保基金安全运行。

　　2024年，机构务必强化内部管理，压紧压实医保基金使用“第一责任人”主体责任，自觉规范医务人员手中的“处方笔”，以下提三点要求：

　　1、常态化组织医保服务人员开展医保相关制度政策培训，经常性开展院内医保政策宣导，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范，确保医保政策法规学习入脑入心，从源头防范医保基金使用过程中存在的违法违规问题。

　　2、自查自纠整改情况将作为飞行检查和日常监管重要参考依据,对自查自纠不到位的医药机构将予以重点核查复查，对管理规范、主动担责的示范单位在检查频次、违规处置上予以裁量考虑。

　　3、严格执行医保服务协议与诊疗规范，合法合规合理经营，共同守护医保基金安全运行。